在人们普遍的观念里，心脏疾病都是大事情，总要去医院治疗。然而，心脑血管疾病的防治是一个长期持续的系统工程，在更多的时间里，普及患者健康的居家和自我管理才是重中之重。为此，浙江医院心脏康复科在探索符合社区特色的心脏康复模式上，已经积累了多年的经验。

　　“下沉到社区的医生真心顶呱呱！”

　　被房颤困扰的患者这样被治好……

　　杭州江干区采荷社区卫生服务中心的章大伯（化名）自2018年上半年开始，因陈发性心慌、胸闷、气喘达4个月之久，去家附近的大医院做心电图、心超等检查，被确诊为房颤，当时医生建议他做射频消融手术，住院单都开好了。章大伯了解到该手术费用较贵，且成功率并非100%，存在病情复发的风险，进退两难。

　　为此事，章大伯找到他的签约医生吴医生，得知社区服务中心在双下沉的政策下，每周都有浙江医院心脏康复科的主任医师前来坐诊，于是找到浙江医院心脏康复科副主任王雁主任医师。

　　经验丰富的王雁耐心听完章大伯对病情介绍，仔细看完了章大伯在此前医院的所有检查报告，告诉他治疗房颤根据不同的情况，可以选择：药物治疗、电复律治疗、射频消融手术。仔细分析了患者的病情，王雁建议可以先做电复律治疗，优点是：费用低、手术痛苦小、恢复快。

　　同年6月，章大伯来到浙江医院心脏康复科，在王雁的指导下，实施电复律，过程仅几分钟，恢复了正常的心脏节律。虽然电复律很成功，房颤一直没有再发，但平时还是会有些房性早搏，章大伯仍然没有完全放心，“房颤什么时候又会找上门”？他忍不住会担心，晚上还有失眠的情况。王雁每周三都去采荷社区卫生服务中心坐诊，章大伯总是早早地等在诊室门口。王雁总是耐心地给章大伯解释病情，帮助他正确认识疾病，通过心理疏导、规范的药物治疗、控制血压、运动康复及体外反搏治疗，现在患者身体感觉越来越好，期间做过几次动态心电图及心超均无异常，房颤没有再发，连房性早搏都少了很多。睡眠也好多了，已经很久不需服用抗焦虑药及安眠药。“下沉到社区的浙江医院医生真心顶呱呱！心脏康复帮了我！”章大伯感激地说。

　　与社区联动 建立完善心脏康复服务网络

　　对心血管病患者提供精细化管理

　　王雁介绍，心脏康复是一个长期持续的系统工程，只有在基层医院全面开展，才能实现心脏康复的真正落地。浙江医院从2017年就开始系统帮扶采荷社区卫生服务中心，培训社区医务人员，高级职称专家每周在社区坐诊，成立了全省首家“社区心脏康复中心”，“心脏康复专病工作室”入选江干区名医工作室。通过近3年的共同努力，在2020年1月通过了由中国康复医学会心血管病预防与康复专业委员会、中华医学会心血管病学分会、中国心脏联盟心血管病预防与康复专业委员会共同发起的第三批全国“心脏康复中心”认证，社区心脏病患者在自己家门口就可以得到全面和全程管理。

　　近年来，浙江医院心脏康复科指导社区探索出符合社区特色的心脏康复模式。在该社区，浙江医院的下沉医生会对对患者进行病情评估，根据评估结果，再为心脑血管疾病患者制定精细的运动方案，个体化的“运动处方”：包括锻炼方式、锻炼时间、锻炼强度等，并督促患者戒烟，养成健康的生活习惯。

　　同时，医生还将对患者身上易引起心血管疾病的危险因素进行及时干预，如对高血压、高血脂等疾病的定时监测等，并指导病人规范用药。

　　通过与社区医师的联动，建立完善的社区心脏康复服务网络，以社区为基础，家庭为依托，实现患者的居家康复。这种分层级、分阶段心脏康复医疗服务体系的有效建立和实施充分体现分级诊疗制度的基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。

　　王雁表示，患有心血管疾病的患者，在医院的手术治疗只占了一小部分，而大部分康复治疗的主战场应该在社区以及家庭。心血管病患者急性发作时在大医院接受治疗，病情稳定后，回到社区需要继续进一步接受心脏康复管理，浙江医院的医生通过下沉帮扶，可以为患者提供长期的全程指导管理。

　　2020年6月12日，我国著名心血管病专家、中国康复医学会心脏预防与康复专业委员会主任委员、医学教育家胡大一教授莅临采荷街道社区卫生服务中心，召开了“心血管预防与康复进社区”研讨会暨“基层心脏康复中心样板点”建设启动仪式。王雁担任此次“基层心脏康复中心样板点建设”医生团队的首席专家，作为学科带头人，发挥浙江医院的优质技术优势和经验，把20余年来浙江医院积累的宝贵经验，通过专家带教的形式，传递到更多的基层医院，并协助基层心康中心完成学科建设，探索出具有中国特色的、可落地的基层心康建设适宜技术和路径。

　　心脏康复的五大处方+体外反搏

　　我国1990~2019疾病死亡谱显示，心脑血管疾病占据首位，对老年朋友来说尤为凶险。心血管疾病的预防、治疗和康复没有很好联动，是造成这一问题的重要因素。

　　心脏康复属于综合的康复医疗，不仅要求改善患者的心血管功能，还要帮患者在生理、心理、社会等多方面达到较好的功能状态。心脏康复应遵循“五大处方”：

　　药物处方。患有心血管疾病的老人必须认清一个事实：自己需要长期、规范的药物治疗。一定要遵医嘱，出现异常要跟医生及时沟通，不可私自停药换药。

　　运动处方。由于患者的病情有轻有重，运动应讲究科学、适量、个体化。严重的心血管病患者，一定要在医护人员的密切配合和监控下，开展运动训练，做到循序渐进，目的是逐步提高心功能储备。一般来说，适度的耐力训练、阻抗训练、柔韧训练，能切实提高心血管病患者整体机能。

　　心理处方。老年患者需调整好心态，不要被疾病“吓倒”。临床上，我们经常遇到一些焦虑、抑郁的心血管病患者，而这些因素会加速心血管疾病进展。因此，治病的同时还应加强对患者的心理疏导。

　　营养处方。很多心血管病患者之所以患病，往往是“病从口入”，确诊后仍旧无法控制饮食，超重和肥胖的问题得不到改善。常言道“管住嘴，迈开腿”，营养处方和运动处方必须好好结合才行。特别是高血压、冠心病患者，需控制盐摄入，保持血脂达标。

　　戒烟处方。吸烟是心血管疾病的一个重要危险因素。大量研究表明，吸烟是很多病人预后不佳的因素，特别是做过心脏支架的患者更应戒烟。假如单纯劝诫没有效果，就应考虑采取一些特殊的技术手段予以帮助。

　　体外反搏。一项适合在社区开展的适宜技术，相当于给心血管病患者做“被动运动”，能有效地改善缺血导致的各种症状，缓解病情，是一项安全、有效、简单的技术，更是心康患者的福音。