“您好！西湖区中西医结合医院医疗照护病房，请问您有什么需要？”

　　“我母亲刚刚不小心把胃管拔出来了，怎么办？我第一时间就想到了你们的上门居家服务团队，请问能不能麻烦你们上门？”

　　82岁的吴奶奶(化名)，因“脑梗死后遗症”导致双侧肢体活动不利6余年，需要长期卧床并留置鼻胃管与导尿管。但是，长期住院既不利于患者心理健康，又不方便子女照顾，而且会增加患者及家属的经济负担，难道就没有别的办法了吗？

　　去年6月，吴奶奶入住西湖区中西医结合医院医疗照护病房，从她入院的第一天开始，病房的出院准备服务团队便开始对患者及家属进行出院准备筛查，包括患者病情、置管情况、家属照顾能力及家庭居住环境等；根据评估结果，居家服务团队为吴奶奶私人定制了“出院准备服务计划”，建立家庭病床档案，在指导相关家庭设施落实的同时，更是对家属进行管道护理技巧指导；吴奶奶病情稳定出院后，上门居家服务团队便前往患者住所对环境、管路、基础护理、药物及营养等进行了全面评估与指导，并指出其存在的问题及家属需进一步加强与改善内容。近日，医疗照护病房里响起急促的电话声，原来正是吴奶奶的儿子打来的。

　　患者家属竖起大拇指

　　挂断电话，西湖区中西医结合医院医疗照护病房主任、浙江医院全科医学科副主任柴栖晨副主任医师，西湖区中西医结合医院医疗照护病房护士长项巧珍便召集上门居家服务团队一起前往患者家。

　　到了吴奶奶家中，柴栖晨立即对患者进行了全面评估，项巧珍则带领团队给患者重置了鼻胃管并更换了导尿管。随后上门团队再次对吴奶奶和家属进行了常规宣教，包括管路固定法、意外拔管危险因素、鼻饲注意事项及用药安全等。整个过程，吴奶奶及家属都非常配合，吴奶奶老伴及儿子连连向团队表示感谢并竖起了大拇指。

　　累计上门服务50人次

　　2017年，浙江医院与西湖区政府签约托管西湖区中西医结合医院，实行“病区医疗托管，门诊重点扶持”模式，在社区医院开设“三甲标准病房”，集社区康复、医养融合、安宁照护的有机结合形成“基层首诊，双向转诊，上下联动”的分级诊疗，建立“西湖模式”，有效整合医联体医疗机构内与社区中的照护资源。

　　医疗照护病房一路前行，分别成立了上门居家服务团队、出院准备服务团队、多学科会诊团队及安宁疗护团队，其中上门居家服务团队已与西湖区11个卫生服务站点建立对接机制，自2018年3月23日成立至今已累计上门服务50人次。不过由于我国社会老龄化进程的加速，社会对居家服务的需求非常大，如何扩大服务范围、规范服务流程、提升服务质量，使这项服务能深入人心，帮助更多行动不便的患者，减轻他们的家属经济负担，解决家庭照顾者居家照护的后顾之忧，让更多有需求的患者家庭得到这份“便利”，还有很长的路要走。

　　本文指导专家

　　柴栖晨

　　副主任医师，西湖区中西医结合医院医疗照护病房主任、浙江医院全科医学科副主任，兼任浙江省医学会营养与代谢分会委员、浙江省医学会医养结合分会委员。从事内分泌、老年病科工作二十余年。擅长糖尿病、骨质疏松、甲状腺等疾病的诊治，尤其在糖尿病合并高血压病、冠心病等慢性病的诊治方面有较丰富临床经验。在各级杂志上发表论文多篇。

　　专家门诊：

　　周一下午（灵隐院区）

　　周四上午（三墩院区）