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浙江启动"医共体医保支付"改革 合理控费让百姓更信任

2019年07月17日    来源: 浙江在线     记者 尉洁婷 黄云灵 通讯员 鄂鸿雁

  浙江在线7月17日讯(浙江在线记者 尉洁婷 黄云灵 通讯员 鄂鸿雁7月17日上午,浙江省县域医共体基本医疗保险支付方式改革新闻发布会在杭州召开。会上,浙江省五部门联合发布《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》(以下简称《意见》),在全国范围内率先全面启动医共体支付方式改革。省医保局局长杨烨、省卫健委巡视员马伟杭对《意见》进行了发布和解读。

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  三年拿出“浙江样本”

  本次发布的《意见》由省医保局、省卫健委、省财政厅、省人力社保厅、省药监局联合出台,既是对2018年9月《关于全面推进县域医疗卫生服务共同体建设的意见》在医共体支付方式改革的落地措施,也是浙江在全国范围内率先全面启动医共体支付方式改革。

  浙江省医保局局长杨烨在新闻发布会上介绍,本次支付方式改革重点任务包括全面推行总额预算管理下的多元复合式支付方式、建立健全协同配套机制等12项具体任务。

  争取通过三年的努力,全面建成医保基金预算更加合理、分类方法更加科学、协同保障更加有力、资源配置更加有效的医保支付体系,确保浙江的医改工作继续走在全国前列,为全国的医保支付方式改革提供浙江样本。

  《意见》显示,本次改革的主要目标包括“控基金”和“提质量”两方面,医保基金支出年增速原则上不超过10%,到2022年,群众就医满意度不断提高,基层就诊率达到65%以上,县域就诊率达到90%以上。

  《意见》还规划了“三年计划表”:2019年,医共体支付方式改革全面启动,总额预算管理全面实施,全省建立统一的有浙江特色的按疾病诊断相关分组(以下简称DRGs)及其付费点数计算办法;

  2020年,医共体支付方式改革全面实施,总额预算管理下的多元复合式支付体系基本形成;

  2021年,医保基金预算更加合理、分类方法更加科学、协同保障更加有利、资源配置更加有效的医保支付体系全面建成。

  浙江率先启动省级DRGs

  2017年9月,浙江就开展县域医共体支付方式改革试点,各地大胆探索,积极创新,经过一年多的试点,取得了不少成功的经验。金华市推行的病组(DRGs)点数法和安吉县推行的人头包干付费方式试点,成效明显,医保基金支出增幅明显降低,看病难看病贵的矛盾进一步缓解,医院收入有所增加,具有可推广和可复制性。

  浙江省本次医共体医保支付方式改革主要围绕四个重点政策。

  一是全面推行总额预算管理。总额预算管理主要是为了形成约束激励机制。在具体实行上按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,以上一年度医保基金收支决算结果为基础,综合考虑经济增长水平、下一年度收入预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素,各统筹区医保部门会同卫生健康、财政部门及医共体牵头医院等,通过谈判方式,确定下一年度医保基金总额预算,把医保基金的支出控制在“总笼子”里,要求医保基金支出年增幅控制在10%以内。

  二是重点实施 DRGs点数法付费。主要是为了激发医共体和医生控制医疗成本的内生动力。DRGs点数法是指医保部门按照疾病种类、严重程度、治疗手段等因素,把疾病分为若干组(金华设了634组),根据历史数据设定每组的点数,医院每治疗一个病人得到相应点数,医保基金年度预算支出总额除以本统筹区所有医院的总点数,计算出每点的价值,再算出每个医院实得的费用(即“医保定工分、医院挣工分”)。

  其中由省级制定 DRGs 标准,由地市计算 DRGs 点数,由统筹区确定 DRGs 点值。通过建立这种机制,鼓励医院多看病,多使用性价比高的药物和材料,减少不必要的检查,节约医疗成本,增加医院收入,激励医院、医生成为人民群众健康和医保基金的“双守门人”。

  DRGs在国外已经是比较成熟的支付方式,但在国内仅有零星的地区开展,浙江是全国首个在省级层面推广DRGs的省份。

  三是探索门诊医疗服务结合家庭医生签约按人头付费,支持推进分级诊疗。门诊推行按人头包干付费,就是按一定的区域内对应的人口数量,把人头费用包干给医共体,其中,与家庭医生签约的,优先包干,既方便群众就医,又能以最低的医药支出来达到治好病的目的。同时,合理拉开统筹区内外和不同等级医疗机构报销比例,依规引导参保人员在基层就诊。

  四是协同推进“三医联动”。目的是提升人民群众获得感和安全感。支付方式改革是通过制度设计来调整医生的医疗服务行为,参保人员就医看病不受影响。《意见》充分释放机构改革的红利,进一步强化了部门协作,建立配套机制,做实分级诊疗,让百姓在家门口就有好的医疗资源,实现就近看病,对基层首诊、双向转诊的病人给予医保政策上的优惠。

  五部门联合发文:协同、落实、监管一个都不能少 

  医保支付方式改革涉及到多个部门,也是社会民生领域的重要改革事项,为保证改革落地见效,下一步将重点做好以下工作:

  强化部门协同。各级医保、卫生健康、财政、人力社保、药监部门根据各自职责分工,排出时间表、路线图,保障医共体支付方式改革相关的人财物的落实。《意见》要求,各级医保局和卫生健康委成立DRGs付费改革工作小组,共同研究解决改革中的重大问题。

  认真组织实施。9月底前,省医保局会同卫生健康委制订出台DRGs分组标准和点数法付费办法,各设区市制定出台医共体支付方式改革实施细则。12月底前,各统筹区制定分级诊疗目录和双向转诊管理办法,完成信息系统改造,确保改革落实到位。

  严格监督检查。通过调研、专项督查、定期评估等方式,总结经验,指导改革落地。对督查中发现的问题,要列出清单、明确责任、限时整改;对改革推进不力或拒不执行的相关机构,要进行情况通报、约谈负责人、追究责任。

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  【本网评论】医保支付方式改革,如何让百姓更信任?

  从慢病门诊长处方到省级公立医院服务价格改革再到县域医共体医保支付方式改革,成立一年多来的浙江省医保局动作不断,而这些政策、改革的出台,不仅推动了医改在深水区的继续探索,也让不少“看起来很美”的好工具有了现实的作用。

  以本次改革中最引人关注的按疾病诊断相关分组(以下简称DRGs)及其付费点数计算办法为例,这个在医疗界被热议的好方法如何实施?不仅困扰医保部门,也困扰着各级医疗机构。在中国,医保毫无疑问是全民医疗最大的买单方,它的“指挥棒”怎么指对各级医疗机构有着非常重要的意义。

  “DRGs是工具,最终目的是为了让医疗价值得到真正合理的体现。”一位业内人士把DRGs做了个形象的比喻:这是一把尺子,衡量的是医疗的真正合理价值。

  在很长一段时间,医疗服务究竟该收多少费用是困扰医疗机构和医保双方的问题,而DRGs是通过对历史的医疗行为和医疗费用的大数据分析,像一把尺子把两者对应起来——基于历史数据的医疗行为、费用的分析,是离医疗价值最近的。

  但这个尺子刻度如何?每个刻度代表的价值如何?在这里,浙江通过省、市、统筹区的不同分工,既有统一科学的医疗服务的标准又兼顾了各地的医保基金,相辅相成又相互制约。

  那这把尺子对百姓有什么用?因为医疗机构不可能通过检查、药品、耗材等简单地追逐利益,最终医疗机构会回归到“看好病该怎么花钱就怎么花钱”,既不会过分省费用也不会滥开销,医生要想的就是如何治好病人——只要这样合理的机制形成了,百姓对医疗的信任也就成了社会共识,这不仅是基金的安全,也是人心的安定。


责任编辑:王秀萍
标签: 改革;支付;浙江;浙江省;医疗机构;基本医疗保险;付费;总额预算;意见;医疗服务


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今天上午,浙江省县域医共体基本医疗保险支付方式改革新闻发布会在杭州召开,省医保局局长杨烨、省卫健委巡视员马伟杭对《推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》进行了发布和解读。本次发布的《意见》由省医保局、省卫健委、省财政厅、省人力社保厅、省药监局联合出台,既是对2018年9月《关于全面推进县域医疗卫生服务共同体建设的意见》在医共体支付方式改革的落地措施,也是浙江在全国范围内率先全面启动医共体支付方式改革。