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两个多月,数百公里的拉锯战……养蜂人的腿保住了!

2018年04月09日    来源: 浙江在线     通讯员 胡行

  浙江在线-健康网4月9日讯(浙江在线通讯员 方序 胡行)对大多数老饕吃货而言,蜂蜜是甜食中的“女王”。

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  但你知道,蜂蜜是怎么从一朵朵鲜花到达你的餐桌的吗?除了辛勤采蜜、酿蜜的蜜蜂,另一群劳动人民的参与也不可或缺。那就是养蜂人。

  老林就是这样一位辛勤的养蜂人。每年春天伊始,他就要和妻子一起,用卡车搬运他的一箱箱蜜蜂,从浙江,经安徽,江苏,山东,辽宁,一直前往内蒙古,像候鸟一样迁徙,沿着固定的线路,逐花而居。

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  (老林夫妇养蜂实景)

  白天,蜜蜂们外出,辛勤采蜜,他们作为蜜蜂的管家和保姆,就要忙着给蜜蜂们打理巢穴,清理粪便,养护蜂王,收集蜂蜜;晚上,等蜜蜂回巢,又要忙着给辛劳一天的蜜蜂们喂水、喂蜜糖,并细心呵护,查看有无伤病、中毒等。为了防止蜜蜂蜇人,又为了便于照料,他们在迁徙中的大部分时间里,都陪自己的蜜蜂居住在山里或者荒地上,吃住就在蜂箱旁帐篷里,十分清苦。

  秋天,最后一季花儿谢后,蜜蜂便停止采蜜,老林又要忙着原路返回,带它们回到温暖的南方老家过冬。对他们来说,这是一年里最幸福的时光:在来年的春暖花开,再次出发之前,他们有几个月时间,可以在自己老家,住在用多年辛苦积攒的积蓄盖的新房里,陪陪自己一大一小两个儿子,对老人尽尽孝,享受一下天伦之乐。

  十几年来,这样简单辛苦的劳作日复一日。当初带了他三年的师傅在临别之际赠与他创业的四箱蜜蜂,如今已经发展到了140多箱,遇上好的年成,也能有十多万的收入,加上妻贤子孝,他们的小家也算过的和和美美。然而就在此时,不幸的灾难却毫无预兆地降临到他的头上。

  贰

  2018年2月18日,农历狗年的大年初三,正当千门万户的百姓都在家休息,享受着欢聚团圆的节日时,老林却如同往常一样,晚餐过后告别家人,跨上自己的电动车,去20多公里外的山里照料他的宝贝蜜蜂——这时候蜜蜂虽然已经不再采蜜,但仍然需要隔几日就投喂水和蜜糖,而因为白天投喂会导致蜜蜂躁动,相互攻击,所以老林只能是趁着晚上喂食。

  因为急着见到自己惦念的蜜蜂,老林一路上把他的新电动车开得飞快。

  在开出十多公里后的一段山路上,他的电动车突然失控撞上了路边的护栏。60千米时速带来的巨大冲击力使他连人带车甩出180度掉头倒在地上。过了很久,当回过神来的老林试图爬起时,一阵钻心的剧痛传来,他惊恐地发现自己的右腿就像断了线的风筝一样,挂在膝下无力地飘摇;而鲜血从皮肉撕裂的伤口里喷涌而出,流了一地。老林赶紧捂住伤口,用最后的力气拨通了妻子和120的电话。

  当地医院的诊断显示,他的小腿毁伤严重,伤情简直以惨烈形容:右胫腓骨粉碎性开放性骨折,胫后动静脉断裂修补,右腓浅神经,腓肠神经断裂,胫后神经挫伤,大面积皮肤缺损。也就是说,他小腿的大量皮肤和皮下组织因为巨大的冲击被撕脱损毁,小腿承重的两根主要骨干,胫骨腓骨都发生了严重的粉碎性骨折;小腿的三组神经中两组断裂,一组挫伤;三组动脉中最粗壮的一组动静脉均发生了断裂,并引起大出血。当地医院经过数小时的急诊手术,修补缝合了断裂的神经和血管,并将碎裂成数块的骨架临时性固定起来,再使用负压封闭装置临时覆盖皮肤软组织的缺损创面。此后两周,老林又接受了两次扩创探查手术。

  住院期间,突遭打击的老林妻子,用矮小的身躯挑起了全部的生活重担:白天,奔波于家中和医院,照顾老林和家人;晚上,还要隔三差五去山里照料蜜蜂。而随着医生告知老林病情严重,小腿可能不保的时候,她没有半点犹豫,立即找人把蜜蜂和蜂蜜蜂箱转卖,带着拼凑的十多万治疗费,踏上了赴杭就医之路。在她心里,嫁给老林十几年来,两人早已建立起深厚的亲情。老林是家里的主心骨,保住了他的腿,这个家也就保住了希望。虽然多年积攒的蜜蜂卖掉了,但是只要家人还在,将来一定能用辛勤劳动再挣回来。

  叁

  就这样,在伤后3周,老林在妻子陪同下,被转至杭州的浙江大学医学院附属第二医院,进行下一步治疗。

  摆在浙二医院骨科创伤学组李杭主任医师、辛曾峰医生和王海超医生团队面前的,是巨大的挑战。

  小腿的功能,主要是以下几点:

  1)将膝关节传来的重力向下传导至足部,以支撑人体站立)(胫骨和腓骨);

  2)借踝关节驱动足部,以实现行走,奔跑和跳跃功能(小腿前、后群肌肉);

  3)为上述结构和足部提供血液供应和神经控制(神经和血管)。

  虽然当地医院修补了破损的动静脉,神经,并临时固定了粉碎的骨组织,为后续保腿创造了有利的基础条件,但是老林的粉碎性骨折和皮肤软组织创伤实在是过于严重。

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  (李杭主任医师团队为患者进行手术)

  作为长段骨的胫腓骨干,在成人后基本全靠骨干表面的骨膜血管滋养,而他的骨干在激烈碰撞下碎成了大小不一的数段,更糟的是,这些断骨表面的骨膜大面积破损,再加上小腿前方的皮肤软组织受到严重外来暴力撕脱后,进行性坏死并且发生感染。暴露于创面的大段碎骨片皆因血运断绝成为了没有活力的死骨,并进一步成为创面细菌附着的温床,如果不及时去除的话,这些源源不断的局部感染灶将会严重阻碍创面愈合;同样,撕脱坏死的皮肤软组织也必须去除,否则也会引发严重的细菌感染,甚至危及生命!但是去除掉破碎的骨块后,大段缺损的胫骨和腓骨残部就无法提供外形和应力支撑,同样的,软组织和皮肤的缺损也需要重建。如果无法重建支撑和运动功能,则保留下来的小腿也没有太大的价值。

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  (第一次手术患者小腿情况,坏死的皮肤软组织已清除,大段死骨块外露,存在严重感染风险,图为术前X光片)

  在与烧伤科任海涛副主任医师,胡行医师等创面修复治疗组进行多学科讨论(MDT)后,李杭主任等将老林的治疗方案制定为四个阶段:

  第一阶段,清除小腿残余的全部坏死皮肤、软组织和死骨,清除所有感染灶;

  第二阶段:修复皮肤与软组织缺损,封闭创面;

  第三阶段:诱导骨组织再生,修复大段骨缺损,重建下肢应力支撑系统;

  第四阶段,通过康复训练,恢复站立与行走功能。

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  (任海涛副主任医师与急诊科、骨科团队进行多学科讨论(MDT)时作报告)

  第一阶段:经过两次手术,李杭主任的骨科团队,经过手术,清除了小腿残余的全部坏死皮肤、软组织和死骨,同时在小腿膝关节和足部的健康骨组织中植入外固定支架,作为临时性应力支撑;在手术清除所有感染灶后,以先进的负压封闭冲洗引流术,对创面进行封闭和持续灌洗,清除外科手术可能残余的细菌病灶,并诱导健康的肉芽组织生长。另外,李杭主任医师等保留了胫骨近端10cm左右尚存活的骨干,作为未来骨修复的种子和基础。

  负压封闭冲洗技术(VSD),是在原有的创面负压封闭吸引技术基础上,进一步优化发展而来,负压封闭吸引技术由德国ULM大学Fleischman博士在1992年首创,并由裘华德教授在1994将VSD技术引进中国,此后历经数十年发展和创新改进,已成为临床应对各种急慢性创面的一线手段。它的优势包括:

  安全、有效闭合创面:生物半透膜的密封阻止了外部细菌进入创面,保证了创面内和皮肤的水蒸气正常透出,将开放创面变为闭合创面。

  提供全方位引流:全方位(面对面引流)引流去除了细菌培养基和创伤后受损组织产生的毒性分解产物,减少机体组织对毒性产物的重吸收,避免二次打击所致的“失控的全身炎症反应”,阻断病理反应链,防止多器官功能障碍(MODS)的启动。

  可调控的负压:可控制的全方位负压作用,为主动引流提供了动力,同时负压可以促进局部的血液循环加速,刺激组织新生。

  持续创面冲洗及药物治疗:在负压封闭引流治疗基础上加用独有的冲洗管技术,持续向创面灌注抗菌消毒液、刺激再生药物等,对创面残余细菌进行持续清除,并刺激肉芽组织新生。

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  (负压封闭引流冲洗技术示意图)

  第一阶段的治疗顺利结束后,老林被转移至烧伤科任海涛医师领衔的创面修复团队继续治疗。此时历经两次扩创手术和负压封闭冲洗治疗后,老林的小腿皮肤软组织感染已经得到有效控制,失活感染的骨组织已经基本清除。留给任海涛医师的任务主要有以下几点:

  1)用于后续重建骨组织所需的胫骨残端必须得到妥善保护;

  2)在保护好死骨去除后遗留的残腔同时将其有效关闭,并修复皮肤缺损,重建屏障。

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  (两次扩创后,死骨已去除,保留的胫骨残端需要覆盖,创周肉芽组织新鲜,需植皮覆盖)

  第一个问题中,保留的10cm长的胫骨残端是重建骨组织的根基,而外露的骨组织表面并无血运,不仅简单植皮或筋膜皮瓣转移手术不仅无法有效存活,更达不到持续有效对抗细菌感染和滋养骨组织的目的。只有进行肌皮瓣移植,才可以同时达到有效覆盖、对抗感染和滋养骨组织三大功能。肌皮瓣是一种复合组织瓣,是利用身体某块肌肉(或一部分肌肉)连同其浅层的皮下组织、皮肤一并切取,以进入该肌肉的血管为蒂进行转移,用于较大创面缺损的修复或肌肉功能的重建。肌皮瓣的血液供应充沛,抗感染力强,易于成活,组织量丰富,是整形重建外科常用的组织瓣之一。在老林这个案例里,任主任进行的是腓肠肌内侧头肌皮瓣转移术。腓肠肌是小腿三头肌之一,它与跖肌、比目鱼肌一起承担跖屈踝关节(也就是踮脚)的功能,而腓肠肌自己又带有内侧头和外侧头两股,因此切取一侧的腓肠肌,并不会严重损害患者今后的踮脚功能。

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  (小腿后侧结构解剖,注意腓肠肌内外侧头)

  而第二个问题中,由于残腔周围的肌肉软组织经过前述治疗后,已经长出一层健康的肉芽组织,可以通过取中厚头皮片植皮术重建皮肤屏障;但简单缝合后的腔隙会因为肌肉生长和瘢痕挛缩向心塌陷,这样给后续的骨组织重建的通道就会被堵塞。因此,任主任在修复创面时,还需要向死腔内填塞拌入抗生素的人工骨水泥。

  在经过充分的术前准备后,第二阶段的修复工作分两次手术进行。第一次手术中,首先,任海涛医师进行了腓肠肌内侧头肌瓣的切取与移植,完美覆盖了胫骨残端。接着,胡行主治医师使用先进的电动取皮刀切取中厚头皮,这种器械可以在切取皮肤时严格把控所取皮片厚度,避免因取皮过深导致的头皮瘢痕、秃发,也避免所取皮肤厚度不足导致植皮处修复质量不佳等问题。在获取头皮后又使用特殊的网状拉皮机将其制成网状,这样不仅可以增加植皮覆盖面积,也可与负压封闭吸引技术相结合,充分引流皮片下方的积血积液,避免皮片因不能与创面充分贴合而坏死。

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  (胡医生使用电动取皮刀为病人取皮,将所取皮片制作网状覆盖肉芽创面)

  在一周后进行的第二次手术中,在对胫骨死骨去除后残留的死腔进行彻底的清创后,任医生又在骨科辛曾峰医生协助下,对此腔隙内填充了拌入抗生素的人工骨水泥材料。这种材料在搅拌成型时可以如面团一般由手术医生塑造成想要的任何形状,在植入创面后又能在数分钟后硬化,维持形态;并且在其植入后的数月内持续释放出强效抗生素,以杜绝死腔内细菌的滋生,为后续骨修复提供完全无菌的环境。接着,我们又继续逐层将肌肉、前次手术移植并存活的皮肤缝合起来,将腔隙封闭,并再次运用负压封闭技术覆盖,以保障确凿有效的封闭创面。

  第二次手术后一个星期,我们拆除了老林腿上的负压,再加上一个星期的换药包扎治疗,他的腿部伤口已经完全愈合,我们拆掉了缝线,他即将出院回家,等待一个月后再返回骨科,进行第三阶段的手术治疗。

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  (患者小腿部创面完全愈合,准备拆除缝线。术后复查X线显示骨水泥已完全占领原骨骼缺损腔隙)

  肆

  在这场历时两个多月,跨越数百公里,跨团队的多学科接力协作中,医护人员们运用多种先进创面救治技术精心救治,终于基本保住了老林原本毁伤严重的小腿。

  这对历经磨难却始终相濡以沫的养蜂夫妻,脸上终于扫尽阴霾,露出了灿烂的笑容。

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  骨科李杭主任医师介绍,将来,老林的腿可以通过骨搬运技术(llizarov技术)进行修复,原理是:生物组织被缓慢牵拉时会产生一定的张力,可刺激组织再生和活跃生长。其生长方式如同胎儿组织一样是细胞分裂。人的骨骼和人体的上皮组织、结缔组织一样,具有很大的再生潜力和可塑性。给骨骼一个合适的应力性牵拉,骨骼及其附着的肌肉、筋膜、血管、神经就会同步生长。

  用简单的白话讲,就是将保留下来的胫骨分成上下两端,制造出人为的骨折面,将远端的骨块连同血管神经肌肉皮肤一起缓慢向足方向牵引,在其后方就会以骨折愈合形式长出新的骨与软组织。这个过程就好比是修建铁路时的铺轨,架轨机不断沿着设计好的路线向前移动,其身后就会留下连绵的轨道。

  这是临床应用的实例,大段胫骨缺损经llizarov技术得以完美修复,重建行走功能。

  临出院前,老林和妻子拉着任海涛医师的手提出合影留念,老林说,尽管以后的重建还需要走很长的路,但他一直相信医生,“到了浙二,我的腿就有了希望。”

责任编辑:梁婧娴
标签: 创面;蜜蜂;夫妇;胫骨;修复;皮肤;小腿;软组织;封闭;烧伤科











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